Бронхит хронический — описание, причины, лечение

Особенности заболевания

Классификация хронического бронхита по МКБ-10

Медицинские работники хорошо знакомы со справочником МКБ, то есть Международным классификатором болезней. В документе собрана полная информация обо всех заболеваниях, их формах, особенностях диагностики, поданы конкретные рекомендации относительно лечения и профилактики.В 1999 году был проведен 10-й пересмотр данных справочника, а следующий планируется сделать в 2015 году.МКБ-10 состоит из 3 томов, вся информация разделена на 21 класс и 1-,2-,3- и 4-значные рубрики. Определенное место в этой классификации занимает хронический бронхит, проявляющийся в разных формах и сопровождающийся осложнениями.

Классификация хронической формы

В странах СНГ существует два метода классификации, которые основаны на отсутствии или наличии обструкции бронхов (просвет между стенками бронхов сужается, что приводит к нарушению их проходимости), кроме этого учитывается характер воспалительного процесса.


В соответствии с полученными данными выделяют 4 основные формы заболевания:

  • необструктивная;
  • обструктивная;
  • гнойная;
  • гнойно-обструктивная.

Обструктивный бронхит имеет характерную особенность — появление одышки, при этом воспалительный процесс затрагивает крупные и мелкие бронхи.А для необструктивной формы присуща локализация воспаления только в крупных отделах бронхов. Гнойный хронический бронхит сопровождается общей интоксикацией организма, наличием гнойных отделений мокрот.Нередко хронические формы переходят в более тяжелые заболевания (астма, легочное сердце, эмфизема легких и пр.).

  • обострение;
  • ремиссия (ослабление симптомов болезни на некоторое время).

Длительность этих периодов зависит от образа жизни больного, своевременной профилактики, отсутствия вредных привычек.

Хронические заболевания легких по МКБ-10

В справочнике МКБ-10 используется термин хроническое обструктивное заболевание легких. Систематизация знаний по данному заболеванию основана на многовековом медицинском опыте и исследованиях современных ученых. Согласно документу, хронический бронхит включен в рубрику J40-J47.Каждой отдельной форме заболевания соответствует определенный код:

  • катаральный бронхит с трахеитом обозначается как J40. Однако в эту категорию не входят формы заболевания, вызванные воздействием химических веществ, а также астматические и аллергические;
  • код J41 — это простой хронический вид. Он сопровождается мокрым кашлем с гнойными или слизисто-гнойными мокротами. Поражаются крупные отделы бронхов;
  • трахеобронхит, трахеит, бронхит, то есть заболевания, необозначенные как хронический вид, маркируются J42;
  • первичная эмфизема легких проявляется одышкой, не сопровождающейся кашлем. Это одно из распространенных осложнений ХОЗЛ в МКБ-10 значится под номером J43;
  • код J44 присвоен другим ХОЗЛ. Хронический обструктивный бронхит имеет ярко выраженный симптом — хрипы, причем состояние больного резко обостряется;
  • Эмфизема имеет код J45;
  • J46 присваивает пациенту астматический статус;
  • J47 – бронхоэктатическая болезнь, для которой характерно необратимое изменение бронхов с нагноительным процессом в них.

Лечение

Клинические рекомендации медикаментозной терапии и сопутствующему лечению:

  1. Антибактериальная терапия.
  2. Оксигенотерапия.
  3. Муколитический блок и ингаляции для облегчения выведения мокроты.
  4. Жаропонижающие средства (НПВС, кроме аспирина).
  5. Бронхолитики по показаниям.
  6. Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и массаж.
  7. Постуральный дренаж.
  8. Иммуномодуляторы при частых обострениях.
  9. Витамины.
  10. Обильное питье.

Антибиотики назначают во время обострения при лихорадке более 3 дней, отсутствии эффекта от вспомогательной терапии, признаках бронхиолита, пневмонии. У детей-дошкольников с хроническим бронхитом используют защищенные амоксициллины, цефалоспорины первого и второго поколения. При подозрении на наличие микоплазменной или хламидийной инфекции – азитромицин, кларитромицин. У старших детей, помимо перечисленных антибиотиков, применяют джозамицин, рокситромицин.

В период реконвалесценции подключают лечебную физкультуру, витаминотерапию, иммунокоррекцию. Эффективными станут витамины группы В, полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты (А, Е, С). Пища должна быть насыщена белками.

Тактика фельдшера при обострении хронического бронхита у детей заключается в следующем:

  • изоляция ребенка и обеспечение комфортного микроклимата;
  • восстановление носового дыхания при необходимости (закапывание физраствора и затем сосудосуживающих капель);
  • придание полусидячего положения;
  • купирование лихорадки;
  • использование муколитиков для начала борьбы с кашлем;
  • назначение бронхолитических ингаляций при необходимости;
  • назначение тепловых процедур на 3 день нормализации температуры (ножные горячие ванны, согревающие компрессы на грудную клетку).

Для профилактики рецидивов уделяют внимание микроклимату в квартире. Воздух не должен быть сухим, помещение регулярно проветривают, исключают воздействие бытовых аллергенов

Увлажнитель воздуха

Народные методы при хроническом бронхите у детей используют только с разрешения врача.

Способы носят исключительно вспомогательный характер и не заменяют основную терапию. Полезными станут сок черной редьки с медом, компрессы на грудную клетку из тертого хрена, прием отваров ромашки, конской мяты, шалфея, листьев малины.

Хронический

Хронический бронхит диагностируется, если отмечается прогрессирующее поражение бронхиального дерева, а характерные проявления заболевания постоянно присутствуют  не менее трех месяцев подряд в течение одного года и эти признаки наблюдаются на протяжении последних двух лет.

В большинстве случаев необратимые изменения нижних отделов респираторного тракта наблюдаются после длительного воздействия различных раздражающих факторов:

  • курение, в том числе и пассивное:
  • постоянное присутствие неблагоприятных экологических факторов;
  • длительные вялотекущие инфекции, соматические заболевания с выраженным интоксикационным синдромом;
  • профессиональные вредности;
  • стойкое снижение иммунитета.

При хроническом воспалении происходит перестройка секреторного аппарата бронхов – это вызывает увеличение объема и вязкости мокроты, а также снижение естественной защиты бронхиального дерева и его очистительных функций.

Главный симптом трахеобронхита — периодический или постоянный кашель

При этом важно помнить, что в детской пульмонологии до трехлетнего возраста нет понятия « хронический бронхит» — это связано с отсутствием необратимых изменений в тканях бронхов. Но при этом данная патология возможна у детей старшей возрастной группы при прогрессирующем течении воспалительного процесса и появлением признаков гипертрофии, атрофии или геморрагических изменений в бронхах, которые уточняются при бронхоскопии и биопсии тканей

В педиатрии чаще отмечаются рецидивирующие бронхиты – повторяющиеся эпизоды острого воспаления бронхов, которые регистрируются не менее 3-4 раз в год, а их продолжительность составляет от 2 недель до месяца. Код мкб рецидивирующего воспаления отсутствует, а повторяющиеся эпизоды болезни классифицируют как острый бронхит (J20) или J22 — острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей (неуточенная).

Эти дети выделяются в отдельную группу диспансерного наблюдения – ЧДДБ (часто и длительно болеющие). Врач-педиатр осуществляет постоянное наблюдение за ребенком с рецидивирующим бронхитом, назначает лечение в период обострений и ремиссии.

Если рецидивы отмечаются на протяжении 5 лет, возможна хронизация процесса

Хроническая форма заболевания

Точных данных какой процент приходится на хронические бронхиты нет, но проанализировав специальную литературу можно сделать вывод, что количество больных колеблется от 7 до 20% причем специалисты отмечают стабильный рост численности больных. Болезнь характерна только для взрослых.

Мужчины болеют в несколько раз чаще, среди которых подавляющее большинство составляют курильщики в возрасте от 50 лет.

При хронических формах болезнь полностью не вылечивается, а находится в постоянно прогрессирующем состоянии. Характерным признаком является наличие кашля не менее 3х месяцев (в общем) в году в течении нескольких лет подряд.

Причинами развития хронического бронхита являются:

  • частые острые бронхиты;
  • недостаточное лечение острых респираторных заболеваний;
  • наличие очагов инфекции в верхних дыхательных путях и ротовой полости (стоматит, тонзиллит);
  • регулярное раздражение слизистых оболочек дыхательных путей: пыль, газ, грязный промышленный воздух и т. д.;
  • неподходящий климат: сырая погода, туманы, резкие похолодания;
  • курение (пассивное курение также является провоцирующим фактором);
  • наследственная предрасположенность.

Протекает болезнь строго индивидуально, например, у некоторых течение вялое с длинной ремиссией и без признаков какой-либо деформации бронхиальных анатомических элементов, у других обострения частые провоцируемые разными причинами: изменением внешней температуры, переохлаждением, ОРВИ и т. д.

В период ремиссии характерен утренний продуктивный кашель, при прогрессировании он может быть ночью. Со временем в мокроте все больше начинают появляться гнойные включения. В бронхах происходят изменения, что в результате вызывает склероз их стенок, сужение, а это провоцирует появление бронхоэктазов.

Чаще всего обострения происходят в межсезонье, когда погода сырая и часто меняется. Если при наличии дополнительной инфекции, что, как правило, имеет место, очаги воспаления сменяются диффузным типом бронхита и болезнь затрагивает более глубокие слои приводя к деформации гистологических структур бронхов.

Мокроты становится больше, часто она имеет гнойный вид. Больной начинает больше кашлять и в общем симптоматика далее развивается так, как в случае с острым бронхитом, но дыхательная недостаточность из-за обструкции более выражена, если имеется «легочное сердце» у человека могут возникнуть проблемы с циркуляций крови.

Чем чаще случаются обострения, тем больше изменяется морфология бронхов, они становятся менее эластичными, теряю привычную форму, стенки становятся тонкими, происходит нарушение бронхиальной проводимости, на рентгенограмме четко заметен усиленный фиброзный рисунок. Поэтому неполноценное лечение и отсутствие профилактики приводит к усугублению состояния больного и у него на фоне хронической обструктивной формы болезни развивается деформирующий бронхит или другое его название – деструктивный, который бывает двух видов:

  1. Деструктивно-язвенный. Такой диагноз выносится в случае образования язвенных образований на эндотелии бронхиального дерева;
  2. Деструктивно-полипозный. В этом случае образуются выросты и выпячивания в бронхах именуемые полипами.

Деформационные процессы тканевой структуры в бронхах

Вне зависимости от вида деструктивных изменений в бронхах регистрируются диффузные изменения эпителиальных слоев, что является причиной атрофических изменений. С течением времени слизистые оболочки начинают разрастаться и становиться многослойными, увеличиваются популяции клеток, секретирующих слизь.

Постепенно мышечные слои начинают заменяться соединительной тканью с преобладанием больших гранул. Все это случит основой деформационных процессов в анатомическом строении и обуславливает циклические проявления спазмов сосудов.

Особенности диагностики в данном случае заключаются в детальном изучении анамнеза, длительном наблюдении и проведении специальных лабораторных исследований.

Лечение

После диагностирования заболевания назначается комплексное лечение. Подбираемая терапия зависит от этиологии заболевания. Консервативное лечение объединяет следующее:

  • прием медикаментов. В зависимости от типа бактериальной микрофлоры, подбирают с антибактериальной активностью;
  • противовирусные средства. Данную группу препаратов прописывают, если заболевание возникло под воздействием вирусных частиц;
  • если патология носит аллергическую природу, то прописывают препараты из этой группы;
  • медикаменты, снимающие воспаление;
  • вещества с отхаркивающим эффектом. Они необходимы для улучшения отхождения слизи из легких;
  • народные способы лечения;
  • физиотерапевтическое воздействие.

Народные методы лечения применяют в качестве вспомогательной терапии. Они помогают ускорить выздоровление. Можно использовать:

  • компрессы для улучшения кровообращения, их накладывают в зону расположения бронхов;
  • растирания маслами или гелями, улучшающими отхождение продуцируемой слизи;
  • прием препаратов на основе травяных сборов. Они оказывают различное влияние на организм человека;
  • массаж;
  • осуществление ингаляций;
  • гимнастические упражнения.

Профилактика

Профилактические мероприятия: С целью профилактики острого бронхита следует устранить возможные  факторы риска острого бронхита  (переохлаждение, запыленность и загазованность рабочих помещений, курение, хроническая инфекция ВДП). Рекомендуется вакцинация против гриппа, особенно лицам с повышенным риском: беременные, пациенты старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями.

Клиническая картина

Рецидивирующий бронхит с обструктивным синдромом характеризуется двумя основными признаками:

  • отсутствие каких-либо проявлений между рецидивами;
  • яркая симптоматика при обострении заболевания.

Так как чаще всего рецидив болезни провоцируется респираторной инфекцией, первыми симптомами становятся проявления ОРЗ:

  • повышенная утомляемость;
  • субфебрильная лихорадка;
  • потливость;
  • головная боль;
  • ломота в теле;
  • снижение аппетита;
  • насморк и першение в горле.

Через несколько дней появляется небольшой кашель. Признаки ОРЗ постепенно исчезают и появляется клиника собственно обструктивного бронхита. Приступы кашля учащаются, появляется мокрота – при вирусном происхождении она прозрачная, при бактериальном имеет желтоватый цвет. Температура повышается до 38*С, человек жалуется, что становится тяжело дышать.

При аускультации в легких обнаруживается множество сухих свистящих хрипов. Усиление их отмечается при резком выдохе.

Вследствие бронхиального спазма у человека появляется выраженная одышка. Человеку сложно сделать выдох. Вследствие этого дыхание становится поверхностным и неглубоким. У детей дыхательная недостаточность развивается гораздо быстрее, чем у взрослых.

Сам обструктивный приступ характеризуется полной невозможностью выдоха, сильным кашлем. В конце приступа происходит выделение небольшого количества мокроты.


Главным признаком заболевания является кашель с удушьем

Лечение

Лечение, профилактика. В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь или парентерально, иногда сочетают с внутритрахеальным введением. Показаны ингаляция фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции
1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят
2 раза в день; на курс 20 ингаляций

Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.
Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости — важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как при обострении, так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты, обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать — и — мачехи, подорожника, а также муколитики и производные цистеина

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время применяются все реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций. Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистабрен) обладает способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3 — 5 мл 2 — 3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон) назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3 — 4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2 — 3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2 — 3 раза в день. Перед ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств. После ингаляции выполняют позиционный дренаж, обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (2 раза в день с предварительным приемом отхаркивающих средств и 400 — 600 мл теплого чая).
При недостаточности бронхиального дренажа и наличии симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2 — 3 раза в день, холиноблокаторы (атропин, платифиллин внутрь, п/к; атровент в аэрозолях), адреностиму — ляторы (эфедрин, изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, тербуталин, сальбутамол, беротек). В условиях стационара внутритрахеальные промывания при гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3 — 4 санационных бронхоскопии с перерывом 3 — 7 дней). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют также лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении аллергических синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в антигистаминные средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия аллергического синдрома) курса глюкокортикоидов (суточная доза не должна превышать 30 мг). Опасность активации инфекции не позволяет рекомендовать длительный прием глюкокортикоидов.
При развитии у больного хроническим бронхитом синдрома бронхиальной обструкции можно назначить этимизол (по 0,05 — 0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 1 мес) и гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3 — 4 нед) с постепенной отменой препарата. Кроме противоаллергического действия, гепарин в дозе 40 000 ЕД/сут оказывает муколитический эффект. У больных хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем, показано применение верошпирона (до 150 — 200 мг/сут).
Диета больных должна быть высококалорийной, витаминизированной. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую кислоту; при необходимости — левамизол, алоэ, метилурацил. В связи с известной ролью в патогенезе хронического бронхита ряда биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, ки — нины, серотонин, простагландины) разрабатываются показания к включению в комплексную терапию ингибиторов этих систем. При осложнении заболевания легочной и легочно — сердечной недостаточностью применяют оксигенотерапию, вспомогательную искусственную вентиляцию легких. Кислородная терапия включает ингаляции 30 — 40% кислорода в смеси с воздухом, она должна быть прерывистой. Это положение основано на том, что при выраженном повышении концентрации углекислоты дыхательный центр стимулируется артериальной гипоксемией. Устранение ее интенсивным и продолжительным вдыханием кислорода приводит к снижению функции дыхательного центра, нарастанию альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической коме. При стабильной легочной гипертензии длительно применяют пролонгированные нитраты, антагонисты ионов кальция (верапамил, фенигидин). Сердечные гликозиды и салуретики назначают при застойной сердечной недостаточности.
Противорецидивная и поддерживающая терапия начинается в фазе стихающего обострения, может проводиться в местных и климатических санаториях, ее назначают также при диспансеризации. Рекомендуется выделять 3 группы диспансерных больных. В первую группу включают больных с резко выраженной дыхательной недостаточностью, легочным сердцем и другими осложнениями болезни, с утратой трудоспособности; больные нуждаются в систематической поддерживающей терапии, которая проводится в стационаре или участковым врачом. Целью терапии является борьба с прогрессированием легочно — сердечной недостаточности, амилоидоза и других возможных осложнений болезни. Осмотр этих больных проводится не реже 1 раза в месяц. Вторую группу составляют больные с частыми обострениями хронического бронхита и умеренными нарушениями функции дыхания. Осмотр больных осуществляется пульмоно — логом 3 — 4 раза в год, противорецидивные курсы назначают весной и осенью, а также после острых респираторных заболеваний. Удобным методом введения лекарственных средств является ингаляционный; по показаниям проводят санацию бронхиального дерева путем внутритрахеальных промываний, санационной бронхоскопии. При активной инфекции используют антибактериальные препараты. Важное место в комплексе противорецидивных средств занимают меры, направленные на нормализацию реактивности организма: направление в санатории, профилактории, исключение профессиональных вредностей, вредных привычек и т. д. Третью группу составляют больные, у которых Противорецидивная терапия привела к стиханию процесса и отсутствию рецидивов его на протяжении 2 лет. Им показана сезонная профилактическая терапия, включающая средства, направленные на улучшение бронхиального дренажа и повышение реактивности.

Код диагноза по МКБ-10 • J42

Эпидемиология хронического бронхита

Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По данным А. Н. Кокосова (1999) распространенность хронического бронхита в России составляет 16%.

Большинство пульмонологов предлагают выделять первичный и вторичный хронический бронхит.

Под первичным хроническим бронхитом понимают хронический бронхит как самостоятельное заболевание, не связанное с какой-либо иной бронхопульмональной патологией или поражением других органов и систем. При первичном хроническом бронхите имеет место диффузное поражение бронхиального дерева.

Вторичный хронический бронхит этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа, придаточных пазух носа; с хроническими ограниченными воспалительными заболеваниями легких (хроническая пневмония, хронический абсцесс); с перенесенным туберкулезом легких; с тяжелыми заболеваниями сердца, протекающими с застойными явлениями в малом круге; с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями. Обычно вторичный хронический бронхит является локальным реже — диффузным.

Хронический бронхит является наиболее распространенным заболеванием бронхолегочной системы. В США, например, только хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), т.е. наиболее прогностически неблагоприятной формой хронического бронхита, болеют около 6% мужчин и 3% женщин, в Великобритании — 4% мужчин и 2% женщин. У лиц старше 55 лет распространенность этого заболевания составляет около 10%. Доля хроническою бронхита в общей структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы достигает в настоящее время более 30%.

В зависимости от характера течения, выраженности патологического процесса в бронхах и особенностей клинической картины заболевания различают две основные формы хронического бронхита:

  1. Хронический простой (необструктивный) бронхит (ХНБ) — заболевание, характеризующееся поражением преимущественно проксимальных (крупных и средних) бронхов и относительно благоприятным клиническим течением и прогнозом. Основным клиническим проявлением хронического необструктивного бронхита является постоянный или периодически и кашель с отделением мокроты. Признаки невыраженной бронхиальной обструкции возникают лишь в периоды обострения или на самых поздних стадиях заболевания.
  2. Хронический обструктивний бронхит (ХОБ) — заболевание, характерное более глубокими дегенеративно-воспалительными и склеротическими изменениями не только проксимальных, но и дистальных отделов воздухоносных путей. Клиническое течение этой формы хронического бронхита, как правило, неблагоприятное и характеризуется длительным кашлем, постепенно и неуклонно нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке. Иногда при хроническом обструктивном бронхите выявляются признаки локального поражения бронхов (бронхоэктазы, рубцовые изменения стенки бронхов, пневмосклероз).

Основной отличительный признак хронического обструктивного бронхита раннее поражение респираторных отделов легких, проявляющееся признаками дыхательной недостаточности, медленно прогрессирующей параллельно нарастанию степени бронхиальной обструкции. Считается, что при хроническом обструктивном бронхите ежегодное снижение ЖЕЛ составляет более 50 мл в год, тогда как при хроническом необструктивном бронхите — менее 30 мл в год.

Таким образом, клиническая оценка больных хроническим бронхитом предполагает обязательное выделение двух основных форм заболевания. Кроме того, имеет значение диагностика фазы течения заболевания (обострение, ремиссия), характера воспаления слизистой бронхов (катаральное, слизисто-гнойное, гнойное), степени тяжести заболевания, наличия осложнений (дыхательная недостаточность, компенсированное или де компенсированное хроническое легочное сердце и др.).

Ниже представлена наиболее простая и доступная классификация хронического бронхита.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: