Причины, симптомы и лечение милиарного туберкулёза легких

Милиарный туберкулез легких: формы, диагностика, лечение

Свежие публикации

  • 06-04-2020

  • 30-03-2020

Как красиво отказать мужчине в отношениях

Не затягивайте с объяснениями, даже если ухаживания от молодого человека нравятся вам или льстят. Не тратье время и ресурсы человека попусту ‒ получив отказ в дальнейшем, он будет еще больше обижен и раздавлен. Будьте честными и объясните человеку сразу, что вам не по пути, а свое время и подарки посоветуйте потратить на другую девушку.

Будьте максимально вежливы, даже если мужчина такой вежливостью не отличается. Агрессивное и вызывающее поведение может вызвать ответную реакцию, а агрессия от обиженного мужчины может иметь куда более страшные последствия, чем обычная грубость.

Не виляйте с ответом, не флиртуйте, если не планируете развивать отношения. Этим вы окажете большую услугу следующим его партнершам, так как мужчина будет больше доверять женщинам и понимать, что среди них есть честные и открытые.

Если женщина использует ухаживания мужчины в корыстных целях, это подпитывает его уверенность в продажности и лицемерии всего женского пола.

Также в разделе

Системный клещевой боррелиоз (лаймская болезнь, лаймоборрелиоз, лаймский артрит) Системный клещевой боррелиоз (лаймская болезнь, лаймоборрелиоз, лаймский артрит) — природно-очаговые, трансмиссивные, передающиеся клещами за­болевания с…
Лептоспирозы (leptospiroses). Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Лептоспироз — острая зоонозная природно-очаговая инфекция с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы. Сопровождается развитием…
Рентген при туберкулезе легких Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в выявлении и диагностике туберкулеза. С помощью этого метода устанавливают форму и локализацию…
Лечение туберкулеза Лечение — главное звено в борьбе с туберкулезом, основным методом которой  является антимикобактериальная терапия. Лечение туберкулеза нужно…
Борьба с туберкулезом Организация борьбы с туберкулезом в Украине является общегосударственной задачей. Прежде всего ее выполняют противотуберкулезные диспансеры. В зависимости от…
Санаторно-курортное лечение туберкулеза Потребность в санаторно-курортном лечении больных туберкулезом, как взрослых, так и детей, имеет тенденцию к росту. Это обусловлено, с одной стороны,…
Дифтерия: симптомы, осложнения, диагностика, лечение При дифтерии, как и при любом другом заболевании, при несвоевременном лечении или отсутствии терапии возникают определенные осложнения.

Специфические…

Микоплазменная респираторная инфекция. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Микоплазменная респираторная инфекция — острое антропонозное инфекционное заболевание с поражением верхних дыхательных путей и развитием пневмонии….
Цитомегаловирус при беременности Цитомегаловирус — возбудитель цитомегалии. Он обнаруживается у 50-80 взрослых из 100 и у 10-15 детей. Он содержит ДНК, относится к роду Cytomegalovirus hominis…

Грипп (grippus). Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Грипп — острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В и С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия…

Развитие болезни — патогенез

Патогенез:

Проведение рентгена детям

Практически с самого начала практики проведения рентгена было установлено негативное влияние данного исследования на человека, в особенности это касается детей. Так, например, лучи рентгена могут провоцировать развитие генетических аномалий, результаты мутаций могут проявиться через определенное количество времени. Так же особенность расположения органов у ребенка, у них они расположены наиболее плотно, чем у взрослых, поэтому более высок риск облучения других органов.

Показания к проведению

Показания к проведению ребенка рентгена следующие:

  • контакт с человеком заболевающим туберкулезом (часто это бывает в детском саде, школах и на улице),
  • длительный, продолжительный кашель в течение 14 дней,
  • одышка,
  • кровохаркание,
  • влажный кашель,
  • выявление диагностическим способом вне лёгочного туберкулеза,
  • наличие болей в груди,
  • рентген является альтернативным способом диагностики, если от пробы Манту родители предпочли отказаться,
  • малыш заболевает ВИЧ инфекцией,
  • для подтверждения результата, если проба Манту оказалась положительной,
  • предположение о врожденном туберкулезе.

Особенности проведения

Главные особенности проведения рентгеновского исследования детям заключается в психологической подготовке.

Главные особенности:

  1. Правильная установка положения малыша, залог наиболее квалифицированного и точного исследования. Ведь, любое движение или поворот может исказить снимок и заметно затруднить врачу задачу постановки диагноза. Детей младше года помещают в специализированной «корзинке» для проведения рентгена. Руки малыша при этом находятся в поднятом состоянии.
  2. Для точного анализа снимка, врачу понимать и осознавать тот факт, что ребенка в большинстве случаев невозможно убедить или заставить задерживать дыхание, что осложняет дифференцировку снимков при вдохе и выдохе.
  3. При применении рентгена до 3 лет, нужно понимать, что органы у ребенка имеют совсем другое соотношение, нежели у взрослого человека. Так, например сердце является самым крупным органом в грудной клетке, которое не позволяет своей тенью увидеть на снимке лимфатические узлы. А ведь именно они, в большинстве случаев и являются целью поражения при детском туберкулезе. Поэтому врач, учитывая данный факт, даже при небольшом подозрении на любые изменения корня легкого должен направить на боковую рентгенограмму, чтобы избежать падения теней от сердца на лимфатические узлы. В таких случаях риск и возможные патологии намного серьезнее, чем возможные отрицательные последствия от лучевого облучения.
  4. Поскольку КТ дает более серьезное облучение организму, и детский организм сильнее подвержен излучениям, КТ врачи назначают довольно нечасто и лишь возникновение каких либо признаков на рентгеновском снимке должно побудить к назначению компьютерной томографии малышу.
  5. Постановка диагноза доктором происходит только лишь после проведения как минимум двух снимков, на которых есть все признаки патологии.

Милиарный туберкулез — что это

Милиарная форма туберкулеза является разновидностью диссеминированной формы . Диссеминированный означает распространенный, то есть, процесс, который выходит за пределы одного очага. Действительно, при диссеминированном туберкулезе в организме могут быть десятки или даже сотни туберкулезных очагов.

При этой форме туберкулеза палочки Коха проникают в кровь и быстро разносятся по всему организму. Во всех органах, куда они попали, возникают маленькие очаги (бугорки). Каждый из таких очагов является активным туберкулезным процессом.

Сам по себе милиарный бугорок представляет зону казеозного некроза, спровоцированного микобактерией, и клетки специфического воспаления вокруг него.

Способы заражения

Все виды и формы туберкулеза передаются от больного человека здоровому одинаково. Невозможно передать свою форму заболевания. Один и тот же штамм микобактерий у одного человека может вызвать милиарный туберкулез легких, у второго — очаговый, у третьего — казеозную пневмонию.

Заражение происходит следующими путями:

  • Воздушно-капельный. Самый распространенный путь передачи микобактерий. При этом больной открытой формой туберкулеза откашливает содержимое своих каверн вместе с палочками Коха. Бактерии с током воздуха проникают на расстояние нескольких метров вокруг больного. Люди, которые находятся в месте распространения палочек, вдыхают их и таким образом заражаются.
  • Воздушно-пылевой. Он возможен в том случае, если микобактерии, которые откашлял больной, осели на различных предметах и смешались с пылью. Если поднять эту пыль и вдохнуть её, можно заболеть туберкулезом.
  • Алиментарный. При заглатывании микобактерий у некоторых людей возможно развитие туберкулеза кишечника.
  • Контактно-бытовой. Если на коже здорового человека есть ранки, он может заразиться туберкулезом при соприкосновении раневой поверхности и обсемененного микобактериями предмета.

При нормальном иммунном ответе микобактерии могут попасть только в легкие, потому возможны лишь первые два пути передачи. При снижении или отсутствии иммунитета заражение может произойти любым из указанных способов.

Диагностика

Симптомы

Вcтречаемость(насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)
Повышенное потоотделение кожи тела (избыточное потоотделение, гипергидроз, повышенная потливость, чрезмерная потливость) 90%
Снижение массы тела (истощение, похудение, худоба, снижение веса, уменьшение веса) 90%
Снижение аппетита (потеря аппетита, нарушения аппетита) 70%
Общее повышение температуры тела (высокая температура, повышенная температура) 50%
Постоянный сухой кашель 50%
Боль в груди при дыхании и кашле (боли в грудной клетке) 20%
Постоянная или периодическая одышка без связи с положением тела, нагрузками 20%

Причины развития

Возбудитель заболевания бактерия рода Mycobacterium может попасть в организм из первичного источника, старого туберкулезного очага. Не исключено заражение при хирургической операции, которая проводится на пораженном инфекцией органе. Микобактерии проходят такой путь в организме:

  • сначала попадают в легкие;
  • поражают капилляры, вызывая изменения тканей и образование бугорков;
  • распространяются с кровотоком по телу;
  • инфицируют печень, кишечник, почки, мозговые оболочки, селезенку.

Заражение туберкулезом может проходить несколькими путями:

  • воздушно-капельным – при кашле, чихании больного;
  • контактно-бытовым – в результате поцелуев, использования общей посуды, предметов гигиены;
  • через экскременты зараженных птиц, животных;
  • при использовании продуктов питания, содержащих бактерии;
  • внутриутробный – заражение через кровь матери во время беременности.

Есть особенности развития патологии, зависящие от возраста. У детей милиарный вид туберкулеза возникает как результат первичного заражения. У взрослых нередко наблюдается вторичная форма – попадание бактерий из других инфицированных органов. Распространенность заболевания определяется такими факторами:

  • наличием социально неадаптированных людей;
  • плохими условиями жизни;
  • падением уровня доходов;
  • миграцией населения.

Группы риска

Провоцирующим фактором появления милиарного туберкулеза является снижение иммунитета. Заболевание нередко развивается у детей, которые не прошли своевременную вакцинацию от инфекции. В группе риска находятся люди, которые:

  • имеют хронические патологии – язву, диабет;
  • курят, употребляют наркотики, алкоголь;
  • практикуют диеты, ослабляющие организм;
  • страдают иммунодефицитным состоянием;
  • подвержены частым стрессовым ситуациям;
  • не соблюдают гигиену;
  • имеют половые связи со случайными партнерами;
  • принимают иммунодепрессанты для снижения защитных сил.

Факторы риска

В основном в группе риска оказываются люди, ведущие асоциальный образ жизни и живущие в антисанитарных условиях, а также дети, не прошедшие вакцинацию БЦЖ, и лица преклонного возраста. Палочка Коха может передаваться при контакте, предметы быта и личной гигиены. Вдобавок инфекция может распространяться через кровь, поэтому повышен риск инфицирования у наркоманов и лиц, страдающих от ВИЧ и СПИДа.

Поскольку инфицирование возможно через кровь, то незначительные риски заражения возникают при проведении медицинских процедур, таких как:

  • забор крови (особенно венозный);
  • переливание крови от донора;
  • стоматологическое лечение.

Глобальному распространению микобактерий в организме способствует ослабление иммунитета, чьи клетки более не способны противостоять активному размножению патогенов. Следствием этого становится генерализированное инфицирование тканей. Именно поэтому косвенными факторами, увеличивающими риск инфицирования милиарным туберкулезом, это состояния и причины, отрицательно сказывающиеся на состоянии иммунитета. Среди них:

  • вредные привычки;
  • скудный рацион;
  • гиподинамия.

Вредные привычки – одни из факторов, которые провоцируют милиарный туберкулез легких

Также особую осторожность нужно проявлять беременным женщинам, чей иммунитет ослаблен гормональными процессами, направленными на сохранение плода

Лечение туберкулеза легких (милиарного)

Проводится в специализированных лечебных учреждениях и является комплексным. Первым делом больным туберкулезом обеспечивают качественное питание. Основным средством лечения является химиотерапия противотуберкулезными препаратами, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев достичь выздоровления пациентов. В острую фазу процесса туберкулостатические препараты вводят внутривенно. Как правило, назначают одновременно несколько противотуберкулезных препаратов и лечение ими проводят ежедневно на протяжении шести месяцев. Химиотерапия проводится до полного рассасывания свежих очагов в легких или до их уплотнения. Кроме туберкулостатических лекарств назначают препараты для коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении, иммунокоррегирующие средства. Необходимо проведение физиотерапевтического лечения, выполнение дыхательных упражнений. Больные туберкулезом, страдающие от алкоголизма или наркотической зависимости, обязаны до начала противотуберкулезной терапии пройти детоксикацию.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Изониазид (Тубазид) — противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное средство. Режим дозирования: средняя суточная доза для взрослого составляет 600 мг, оказывает наиболее выраженное, строго специфическое действие на микобактерии туберкулеза, поэтому является основным противотуберкулезным препаратом. Препарат выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.
  • Рифампицин (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, противотуберкулезное ЛС I ряда). Режим дозирования: принимают внутрь, натощак, за 30 мин. до еды. Суточная доза для взрослого 600 мг. Для лечения туберкулеза комбинируют с одним противотуберкулезным ЛС (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
  • Стрептомицин (антибиотик широкого спектра действия, применяемый при лечении туберкулеза). Режим дозирования: препарат применяют в суточная доза 1 мл в начале лечения в течение 2-3 мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей. При лечении туберкулеза суточную дозу вводят в 1 прием, при плохой переносимости — в 2 приема, длительность лечения — 3 мес. и более. Интратрахеально, взрослым — по 0,5-1 г 2-3 раза в неделю.
  • Этамбутол (противотуберкулезный бактериостатический антибиотик). Режим дозирования: принимают внутрь, 1 раз в день (после завтрака). Назначается в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.
  • Этионамид (синтетический противотуберкулезный препарат). Режим дозирования: назначается внутрь через 30 минут после еды по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости препарата и массе тела более 60 кг — по 0,25 г 4 раза в день. Препарат применяют ежедневно.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Диагностика, лечение и профилактика

Тестирование на милиарный туберкулез легких проводится таким же образом, как и для других форм туберкулеза, хотя ряд обследований может отличаться.

Тесты включают:

  • рентген грудной клетки;
  • анализ мокроты;
  • бронхоскопию;
  • КТ / МРТ головы и легких;
  • анализы крови и мочи;
  • исследование глазного дна;
  • электрокардиографию.

Анализ крови на туберкулез (ТБ), также называемый Интерферон гамма релиз анализа или IGRA, является способом диагностики скрытой формы заболевания.

Различные неврологические осложнения были отмечены у больных с милиарно-туберкулезным менингитом и имеющих туберкуломы мозга даже при проведении терапии. Тем не менее, у большинства пациентов состояние улучшается после соответствующего лечения.

Очень часто диагноз милиарный туберкулез выявляют у пациентов с уже запущенной формой заболевания или обнаруживают после вскрытия. Не всегда лечение может быть эффективным. В таком случае болезнь начинает еще больше прогрессировать, очаги инфекции разрастаются, состояние больного ухудшается. Если в ходе лабораторных исследований не было выявлено МБТ, но симптоматика прогрессирует, то можно предполагать наличие милиарного туберкулеза и назначать соответствующую терапию.

Стандартное лечение милиарного туберкулеза включает прием следующих препаратов:

  • Изониазид, Рифампицин, Этамбутол и Пиразинамид в течение первых двух месяцев;
  • Изониазид, Рифампицин в течение последующих шести месяцев.

Когда область поражения легкого обширна, его частично или полностью удаляют.

Если есть доказательства менингита, то лечение продолжается до девяти-двенадцати месяцев.

Стандартные побочные эффекты лечения:

  • воспаление печени, если пациент принимает Пиразинамид, Рифампицин и Изониазид;
  • устойчивость к лекарственным препаратам;
  • рецидивы;
  • дыхательная недостаточность;
  • респираторный дистресс-синдром взрослых.

Если не лечить, острый милиарный туберкулез, он почти всегда заканчивается смертельным исходом. Хотя заболевание в большинстве случаев поддается лечению, уровень смертности среди детей остается от 15 до 20%, а у взрослых от 25 до 30%.

Одна из главных причин столь высоких показателей смертности – позднее выявление заболевания. Это связано с наличием неспецифических симптомов: кашля, потери веса или дисфункции органа. Эти симптомы могут свидетельствовать и о множестве других заболеваний, дифференциация которых занимает достаточно продолжительное время. Ошибочный диагноз, когда милиарный туберкулез путается с менингитом, также является частым явлением, так как две формы заболевания имеют высокий уровень совместной встречаемости и схожее проявление.

В целях профилактики милиарного туберкулеза необходимо:

  • проведение регулярных медосмотров;
  • противоэпидемические мероприятия в неблагополучных семьях;
  • полноценное питание;
  • умеренное закаливание организма;
  • здоровый образ жизни;
  • избегать контакта с людьми, больными туберкулезом. Если в семье имеются инфицированные, для профилактики принимать лекарственные препараты, назначенные врачом;
  • исключить факторы, способствующие снижению иммунной системы.

Проводится при помощи вакцины БЦЖ, что расшифровывается как «bacillus Calmette-Guerin» (BCG), детям сразу после рождения, а также в 7 и 14 лет. По поводу прививки существуют многочисленные мнения, но хорошо известно, что в большинстве случаев она препятствует заражению туберкулезом.

https://youtube.com/watch?v=933X_E9oi-s

Способы лечения

Лечение болезни всегда проходит в условиях амбулатории – фтизиатрического стационара. В случае острого милиарного сепсиса больных помещают в реанимационное отделение. Сама терапия, как правило, комплексная и включает несколько разновидностей противотуберкулезных препаратов и иммуномодуляторов. Также могут назначаться физиопроцедуры и дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение

Терапия при милиарном туберкулезе в основном этиотропная: включает несколько антибиотиков (4-5 препаратов), которые принимают по определенной схеме. Это продиктовано тем, что каждое лекарство действует на микобактерии совершенно по-разному и полностью устранить их может лишь комплексный прием этих средств. Как правило, назначается:

  • Изониазид;
  • Этамбутол;
  • Рифампицин;
  • парааминобензойная кислота.

Изониазид – один из препаратов для лечения милиарного туберкулеза легких

Однако в дальнейшем эти препараты могут заменяться и на более действенные. Если у пациента отмечается высокая степень интоксикации, то назначается дезинтоксикационная терапия. С этой целью больному ставят капельницы со спецрастворами и прописывают диуретики. Когда же у пациента наблюдается в основном поражение легких, то прописываются отхаркивающие и бронхорасширяющие медикаменты. В остальном терапия является симптоматической и призвана облегчить состояние больного.

Иммунотерапия

Отдельная мера в терапии милиарного туберкулеза – повышение иммунного сопротивления в теле больного. Именно поэтому пациентам прописывают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, а также поливитамины и антиоксиданты. Если же речь идет об ВИЧ-ассоциированной болезни, то коррекцию состояния проводят посредством антиретровирусных лекарств. Однако нет таких лекарств, что могли бы полноценно восстановить иммунную систему.

Вот почему доктора просят больных следить за полноценностью их рациона и настаивают на санаторно-курортном лечении в горных областях. Установленно, что микобактерии не переносят оксигенации, поэтому располагаются в верхушках легких, где сравнительно плохое насыщение кислородом. Но разреженный воздух гор повышает оксигенацию, вследствие чего тормозится рост и размножение палочки Коха.

Оперативное вмешательство

Значительному количеству больных милиарным туберкулезом показано хирургическое удаление пораженной доли легкого. Как правило, операция неизбежна в таких случаях:

  • при реактивации процесса;
  • в случае подозрений на развитие опухоли;
  • при рубцовых стриктурах бронхов, вызванных туберкулезным поражением;
  • присутствие очагов инфекции с атипичными кислотоустойчивыми палочками;
  • наличие обширных остаточных очагов даже без присутствия в них микобактерий;
  • при очаговом поражении со скоплением гноя в области плевры либо при коллапсе легкого;
  • при открытых кавернах, угрожающих кровотечением либо если они выделяют мокроту, содержащую микобактерии.

Иногда вероятно применение иных оперативных способов, в том числе и комбинированных. В запущенных случаях возможно полное удаление легкого, дренирование каверн либо наложение искусственного пневмоторакса.

Особенности милиарного туберкулеза легких

Отличительной чертой милиарного туберкулеза легких является образование патологических бугорков в разных органах. Диссеминированный туберкулез (его второе название) у взрослых пациентов наблюдается при недавнем заражении либо при реактивации старых гематогенных отсевов.

Гранулемы, или очаги поражения, похожи на желтоватые бугорки диаметром 1 – 2 мм, вид которых напоминает просяные зернышки. В связи с этим болезнь и получила своё название от латинского слова milium, что в переводе означает просо. Симптомы заболевания не являются специфичными, их разнообразие зависит от локализации поражения. Большинство пациентов жалуются на такие отклонения, как:

Диагностика милиарного туберкулеза легких

  • слабость;
  • лихорадка;
  • потливость по ночам;
  • сухой кашель;
  • понижение субфебрильной температуры;
  • потеря аппетита;
  • значительное снижение веса;
  • цианоз кончиков пальцев и губ.

При проведении физикального исследования выявляется увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, при офтальмоскопии – милиарный хориоидит.

Что выявляет диагностика острого милиарного туберкулеза легких

При остром милиарном туберкулезе легких обнаруживаются следующие аномалии:

На снимке хорошо виден острый милиарный туберкулез легких

В начале развития заболевания рентгенологическая картина представлена диффузным понижением прозрачности легких и смазанностью сосудистого рисунка, а также мелкопетлистой сеткой, появление которой обуславливается воспалительным уплотнением промежуточной ткани. Но примерно к 10 дню течения болезни при проведении рентгенограммы наблюдаются множественные округлые очаги, имеющие четкие границы и размеры с просяное зерно. Тип расположения их – цепочный.

Далее улавливается тотальное симметричное обсеменение легочных полей в обоих органах мелкими однотипными участками. Таким образом, важнейшие признаки милиарного поражения можно выявить при проведении компьютерной томографии (КТ). При прогрессировании процесса поражаются менингиальные оболочки и плевра.

В случае обратного развития милиарного туберкулеза патологические очаги либо полностью рассасываются, либо кальцинируются. При этом наблюдается уменьшение количества кальцинированных участков, чего не скажешь о периоде высыпаний, когда очаговые изменения частично рассасываются.

На что указывают микро- и макропрепараты при милиарном туберкулезе легких?

Милиарный туберкулез легких. Микро- и макропрепараты

При заболевании милиарным туберкулезом легких, микропрепарат показывает туберкулезную гранулему, образованную из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса. Значение окраски гематоксилином и эозином – х100. На общем фоне легочной ткани выделяются мельчайшие очаги казеозного некроза, окруженные патологическими клетками, макрофагами и лимфоцитами. Здесь же обнаруживается и склероз межальвеолярных перегородок с эмфизематозным расширением, и склероз перибронхиальной ткани.

При милиарном туберкулезе легких, макропрепарат определяет плотные просовидные очаги сероватого цвета, диаметр которых не превышает 0,2 см. Наблюдается значительное усиление сетчатого рисунка легочной ткани, что является следствием разрастания склероза – соединительной ткани. Плевра в некоторых местах утолщена, имеются обрывки спаек.

Особенности симптоматики в зависимости от формы заболевания

Врачи выделяют три разновидности туберкулеза милиарного типа. Для каждой характерна своя симптоматика. Наблюдается такая клиническая картина:

Форма туберкулеза

Симптомы

Температура

Особенности

Тифоидная

Выраженная интоксикация

Озноб

Тошнота

Отсутствие аппетита

Рвота

Помутнение сознания

Бред

Тахикардия

Цианоз

До 40 градусов

Острое начало болезни

Увеличение селезенки, печени

Легочная

Сильный сухой кашель

Затрудненное, учащенное, поверхностное дыхание

Одышка

Посинение кожных покровов

Тахикардия

Прослушивается шум трения плевры

Менингеальная

Нестерпимые головные боли

Рвота

Ригидность мышц затылка

Отсутствие реакции на свет

Потеря сознания

Нарушение речи

Возможен отек мозговых оболочек

Сочетается с заболеванием легких

Извини, ты мне не пара, или как отказать девушке в свидании

Вы общаетесь с девушкой, вас устраивают дружеские отношения. Но вот она предлагает вам встречаться или явно с этим намерением приглашает вас на свидание. Это, конечно, здорово, но далеко не каждому парню нравится, когда инициативу проявляет не он.

Если ваша подруга поторопила события и призналась, что хочет с вами сходить в кафе, делая недвусмысленные намеки на серьезность своих намерений, нужно знать, как отказать девушке в свидании, чтобы не испортить с ней дружеские отношения, чтобы это было максимально вежливо. Итак, что делать.

Похожие лекарства

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector